동은정형외과의원

본인 확인을 위한 국가에서 발급한 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등)

- 신청자의 신분증 또는 신분증사본(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)

- 가족관계증명서, 주민등록표등본 등 직계가족임을 확인 할 수 있는 서류

- 보건복지가족부에서 배포한 별지 9-2의 환자가 자필로 서명한 동의서 (단 만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외)

※ 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않습니다. 이점 유의하시기 바랍니다.

- 신청자의 신분증 또는 신분증사본(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)

- 보건복지가족부에서 배포한 별지 9-2, 9-3의 환자가 자필로 서명한 동의서와 위임장
(단 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 부모가 작성하며, 가족관계증명서나 주민등록표등본을 첨부)

- 환자본인의 신분증 사본
(단 환자가 만 17세미만으로 주민등록증 발급 안 된 경우 제외, 환자가 만 14세 미만으로 동의서, 위임장을 부모가 작성했을 경우 부모의 신분증 사본 첨부)

- 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본(친족의신분증)

- 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류

- 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류

- 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)

- 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본

- 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본(친족의신분증)

- 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류

- 환자가 의식불명 또는 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서

- 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)

- 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본

- 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본(친족의신분증)

- 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류

- 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류

- 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)

- 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본

- 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본(친족의신분증)

- 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류

- 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

- 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)

- 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본

상기 규정 이외의 상황으로 환자의 형제ㆍ자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 확인서와 병원 직원이 상황을 인식할 수 있는 자료를 함께 제출하여야 한다. (확인서 양식의 유의사항을 꼭 확인하세요.) (2017.3.7 개정)